Đơn yêu cầu công nhận sáng kiến - Mẫu số 01

PHỤ LỤC 
 Mẫu số 01
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN YÊU CẦU CÔNG NHẬN SÁNG KIẾN
Kính gửi Tên cơ sở được yêu cầu công nhận sáng kiến.
: .
Tôi (chúng tôi) ghi tên dưới đây:
Số TT
Họ và tên
Ngày tháng năm sinh
Nơi công tác (hoặc nơi thường trú)
Chức danh
Trình độ chuyên môn
Tỷ lệ (%) đóng góp vào việc tạo ra sáng kiến (ghi rõ đối với từng đồng tác giả, nếu có)
Là tác giả (nhóm tác giả) đề nghị xét công nhận sáng kiến Tên của sáng kiến.
: ......................................................
- Chủ đầu tư tạo ra sáng kiến (trường hợp tác giả không đồng thời là chủ đầu tư tạo ra sáng kiến) Tên và địa chỉ của chủ đầu tư tạo ra sáng kiến 
: ...
- Lĩnh vực áp dụng sáng kiến Điện tử, viễn thông, tự động hóa, công nghệ thông tin
Nông lâm ngư nghiệp và môi trường
Cơ khí, xây dựng, giao thông vận tải
Dịch vụ (ngân hàng, du lịch, giáo dục, y tế)
Khác
: 
- Ngày sáng kiến được áp dụng lần đầu hoặc áp dụng thử, (ghi ngày nào sớm hơn)...........................................................................................
- Mô tả bản chất của sáng kiến Cần nêu rõ các nội dung theo quy định tại Điểm d Khoản 1 Điều 5 của Thông tư số 18/2013/TT-BKHCN hướng dẫn thi hành một số quy định của Điều lệ Sáng kiến. 
:
+ Tình trạng của giải pháp đã biết: Mô tả ngắn gọn giải pháp đã biết; ưu điểm, khuyết điểm của giải pháp đã và đang được áp dụng tại cơ quan, đơn vị.
+ Nội dung của giải pháp đề nghị công nhận là sáng kiến: (Nêu rõ các nội dung sau)
√ mục đích của giải pháp; 
√ những điểm khác biệt, tính mới của giải pháp so với các giải pháp đã và đang được áp dụng; 
√ mô tả chi tiết bản chất của giải pháp).
+ Khả năng áp dụng của giải pháp: Trình bày về khả năng áp dụng vào thực tế của giải pháp tạo ra; có thể áp dụng cho những đối tượng, cơ quan, tổ chức nào.
+ Hiệu quả, lợi ích thu được hoặc dự kiến có thể thu được do áp dụng giải pháp: theo ý kiến của tổ chức, cá nhân đã áp dụng sáng kiến (nếu có); và theo ý kiến của tác giả sáng kiến
- Những thông tin cần được bảo mật (nếu có):
....................................................................................................................... 
- Các điều kiện cần thiết để áp dụng sáng kiến:
- Đánh giá lợi ích thu được hoặc dự kiến có thể thu được do áp dụng sáng kiến theo ý kiến của tác giả Đánh giá lợi ích thu được theo hướng dẫn quy định tại Điểm g Khoản 1 Điều 5 của Thông tư số 18/2013/TT-BKHCN hướng dẫn thi hành một số quy định của Điều lệ Sáng kiến.
:
...
- Đánh giá lợi ích thu được hoặc dự kiến có thể thu được do áp dụng sáng kiến theo ý kiến của tổ chức, cá nhân đã tham gia áp dụng sáng kiến lần đầu, kể cả áp dụng thử (nếu có)
:
.......................
- Danh sách những người đã tham gia áp dụng thử hoặc áp dụng sáng kiến lần đầu (nếu có):
Số TT
Họ và tên
Ngày tháng năm sinh
Nơi công tác (hoặc nơi thường trú)
Chức danh
Trình độ chuyên môn
Nội dung công việc hỗ trợ
Tôi (chúng tôi) xin cam đoan mọi thông tin nêu trong đơn là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
, ngày ... tháng... năm .........
 Người nộp đơn
 (Ký và ghi rõ họ tên)