Đề cương/kế hoạch nghiên cứu, Báo cáo sáng kiến kinh nghiệm

 giải pháp SKKN)
	Người thực hiện: ........................
	Lĩnh vực nghiên cứu: 
	- Quản lý giáo dục 	1 
	- Phương pháp dạy học bộ môn: ............................. 	1
	 (Ghi rõ tên bộ môn)
	- Lĩnh vực khác: ....................................................... 1
	 (Ghi rõ tên lĩnh vực)
	Có đính kèm: Các sản phẩm không thể hiện trong bản in SKKN
 1 Mô hình	1 Đĩa CD (DVD)	 1 Phim ảnh	1 Hiện vật khác
 (các phim, ảnh, sản phẩm phần mềm)
Năm học: ..............................
BM 01-Bia SKKN
BM02-LLKHSKKN
SƠ LƯỢC LÝ LỊCH KHOA HỌC
––––––––––––––––––
THÔNG TIN CHUNG VỀ CÁ NHÂN
Họ và tên:
Ngày tháng năm sinh:
Nam, nữ:
Địa chỉ:
Điện thoại:	(CQ)/	(NR); ĐTDĐ:
Fax:	E-mail:
Chức vụ:
Nhiệm vụ được giao (quản lý, đoàn thể, công việc hành chính, công việc chuyên môn, giảng dạy môn, lớp, chủ nhiệm lớp,):
Đơn vị công tác:
TRÌNH ĐỘ ĐÀO TẠO
Học vị (hoặc trình độ chuyên môn, nghiệp vụ) cao nhất:
Năm nhận bằng:
Chuyên ngành đào tạo:
KINH NGHIỆM KHOA HỌC
Lĩnh vực chuyên môn có kinh nghiệm:
	Số năm có kinh nghiệm:
Các sáng kiến kinh nghiệm đã có trong 5 năm gần đây:
BM03-TMSKKN
Tên SKKN (VIẾT IN HOA ĐẬM)
(Viết ngắn gọn trong khoảng 20 từ,
thể hiện được nội dung, đối tượng và giải pháp thực hiện)
LÝ DO CHỌN ĐỀ TÀI
	Trình bày thực trạng các yếu tố chủ quan và khách quan có ảnh hưởng đến các vấn đề liên quan với đề tài của tác giả. Qua đó, giải thích rõ tính cấp thiết đối với những giải pháp cần được thay thế (thực trạng, nhu cầu đổi mới về mặt lý luận và thực tiễn trong giáo dục và đào tạo).
	Tác giả trình bày ngắn gọn (tối đa trong 01 trang giấy A4), đầy đủ các vấn đề có liên quan trực tiếp với tên đề tài.
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
	Từ vấn đề chung đã được nêu tại phần Lý do chọn đề tài, ở phần Cơ sở lý luận và thực tiễn, tác giả:
Trình bày tóm tắt các quan điểm, những việc đã làm của các nhà khoa học, các nhà giáo và cán bộ quản lý giáo dục, các giải pháp đã có của tác giả hoặc của người khác về những vấn đề có liên quan đến đề tài đang viết của tác giả (các tài liệu, giải pháp mà tác giả viện dẫn của người khác trong toàn bộ báo cáo sáng kiến kinh nghiệm của mình phải có cước chú tài liệu trích dẫn: Tài liệu nào? Của ai?).
Từ nội dung trên, nêu tóm tắt hạn chế của các giải pháp đã có trong thực tế tại đơn vị, địa phương mà tác giả đang nghiên cứu. Từ đó, tác giả xác định cần phải có giải pháp thay đổi hoàn toàn (sáng kiến) hoặc thay thế một phần (cải tiến) giải pháp đã có dựa trên các quan điểm nghiên cứu khoa học và thực tiễn của bản thân người thực hiện sáng kiến kinh nghiệm với mục đích để có sáng kiến, cải tiến nâng cao chất lượng giảng dạy hoặc giáo dục học sinh (đối với giáo viên mầm non và phổ thông), để có sáng kiến, cải tiến kỹ thuật (đối với giáo viên các cơ sở giáo dục nghề nghiệp), để có sáng kiến cải tiến nâng cao hiệu quả công tác (đối với công chức, viên chức, người lao động).
	Các giải pháp thay thế do tác giả đưa ra, có thể là giải pháp mới áp dụng gần đây ở đơn vị khác nhưng chưa từng được áp dụng để giải quyết các hạn chế thực tế tại đơn vị của mình và giải pháp mà tác giả thực hiện đã có tác động khắc phục được các hạn chế ở đơn vị mình cũng được xem là một giải pháp cải tiến trong phạm vi hẹp.
Chú ý, đoạn cuối của phần này phải có câu, chữ xác định rõ các giải pháp của tác giả đưa ra là giải pháp thay thế hoàn toàn mới hoặc là giải pháp thay thế một phần giải pháp đã có; hoặc giải pháp này đã được áp dụng ở đơn vị khác nhưng chưa từng áp dụng tại đơn vị mình mà tác giả đã thực hiện và có hiệu quả.
	Tác giả trình bày ngắn gọn (tối đa trong khoảng 02 trang A4), chỉ trình bày các vấn đề có liên quan trực tiếp với tên đề tài.
TỔ CHỨC THỰC HIỆN CÁC GIẢI PHÁP
Từ những vấn đề được nêu tại phần Cơ sở lý luận và thực tiễn, tác giả lần lượt trình bày việc tổ chức thực hiện các giải pháp của tác giả đưa ra để thay thế hoàn toàn, hoặc thay thế một phần các giải pháp đã có. Mỗi sáng kiến kinh nghiệm có thể chỉ có 01 giải pháp hoặc nhiều giải pháp và các giải pháp này phải thể hiện đúng với tên của đề tài.
Giải pháp 1 (nêu tóm tắt giải pháp): ..
Mô tả cách thức tổ chức thực hiện giải pháp của tác giả đưa ra (nêu rõ phạm vi, đối tượng được tác động trong giải pháp này; công việc cụ thể, thời gian thực hiện giải pháp).
Các dữ liệu minh chứng quá trình thực nghiệm, đối chứng giải pháp mà tác giả đã thưc hiện (giới thiệu khái quát về cách thức thực hiện Phiếu khảo sát, Phiếu thăm dò, Phiếu lấy ý kiến; các bài tập, các bài giảng trong quá trình thực nghiệm; phim, ảnh, sản phẩm phần mềm và các sản phẩm khác thu được từ quá trình thực hiện sáng kiến kinh nghiệm, Các biểu mẫu, các bài tập, bài giảng, các phim ảnh, sản phẩm kèm vào phần phụ lục).
Phân tích, so sánh, đánh giá kết quả giải pháp của tác giả đã thực hiện so với giải pháp đã có.
Giải pháp 2 (nêu tóm tắt giải pháp): ..
Mô tả cách thức tổ chức thực hiện giải pháp của tác giả đưa ra ...
Các dữ liệu minh chứng quá trình thực nghiệm, đối chứng giải pháp mà tác giả đã thưc hiện .
Phân tích, so sánh, đánh giá kết quả giải pháp của tác giả đã thực hiện so với giải pháp đã có.
Giải pháp n (nêu tóm tắt giải pháp): ..
Mô tả cách thức tổ chức thực hiện giải pháp của tác giả đưa ra .
Các dữ liệu minh chứng quá trình thực nghiệm, đối chứng giải pháp mà tác giả đã thưc hiện .
Phân tích, so sánh, đánh giá kết quả giải pháp của tác giả đã thực hiện so với giải pháp đã có.
	Đây là phần nội dung chủ yếu của đề tài SKKN, không giới hạn số trang. Tác giả phải trình bày cụ thể, chi tiết để chứng tỏ đề tài thực sự đã được tác giả tổ chức thực hiện tại đơn vị, địa phuơng nơi công tác, có kiểm chứng qua thực tế.
HIỆU QUẢ CỦA ĐỀ TÀI 
	Từ nội dung phần Tổ chức thực hiện các giải pháp nêu trên, tác giả trình tóm tắt từng giải pháp về hiệu quả đạt được.
Trình bày những lợi ích trực tiếp thu được do áp dụng sáng kiến kinh nghiệm này vào dạy học, giáo dục học sinh và quản lý giáo dục tại đơn vị hoặc trong toàn ngành như cải thiện điều kiện làm việc, nâng cao chất lượng công việc; góp phần giải quyết những vấn đề của thực tiễn, đóng góp vào việc phát triển giáo dục – đào tạo, phục vụ cho công tác giáo dục - đào tạo, nghiên cứu khoa học tại đơn vị hoặc trong toàn ngành.
Trình bày số liệu thống kê, biểu đồ, phân tích so sánh kết quả đạt được so với trước khi thực hiện sáng kiến kinh nghiệm này.
	Tác giả trình bày ngắn gọn, đầy đủ các vấn đề có liên quan trực tiếp với tên đề tài trong khoảng tối đa 01 trang giấy A4.
ĐỀ XUẤT, KHUYẾN NGHỊ KHẢ NĂNG ÁP DỤNG
Dựa trên các kết quả ở phần Tổ chức thực hiện các giải pháp và phần Hiệu quả của đề tài, tác giả có thể đưa ra các khuyến nghị có thể thực hiện trong tương lai tại đơn vị hoặc trong toàn ngành.
Xác định đề tài có phạm vi áp dụng trong thực tế đạt hiệu quả tại đơn vị hoặc đã phổ biến áp dụng trong ngành Giáo dục hoặc có khả năng áp dụng trong phạm vi rộng đạt hiệu quả. Trên cơ sở đó, đề xuất:
- Đưa ra các luận cứ khoa học cho việc hoạch định đường lối, chính sách của đơn vị hoặc của ngành Giáo dục.
- 	Đưa ra các giải pháp khuyến nghị có khả năng ứng dụng thực tiễn, dễ thực hiện và dễ đi vào hoạt động giáo dục.
	Tác giả trình bày ngắn gọn, đầy đủ các vấn đề có liên quan trực tiếp với tên đề tài trong khoảng tối đa 01 trang giấy A4.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Ghi tên tài liệu tham khảo và tên tác giả đã được sử dụng trích dẫn trong sáng kiến kinh nghiệm.
Tên tài liệu - Tác giả - Nhà xuất bản - Năm xuất bản hoặc địa chỉ Website
....................................................................................
PHỤ LỤC
Đính kèm các biểu mẫu Phiếu khảo sát, Phiếu thăm dò, Phiếu lấy ý kiến; các bài tập, các bài giảng trong quá trình thực nghiệm; phim, ảnh, sản phẩm phần mềm và các sản phẩm khác thu được từ quá trình thực hiện sáng kiến kinh nghiệm,
NGƯỜI THỰC HIỆN
(Ký tên và ghi rõ họ tên)
BM04-NXĐGSKKN
SỞ GD&ĐT ĐỒNG NAI
Đơn vị .....................................
–––––––––––
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
––––––––––––––––––––––––
................................, ngày tháng năm 
PHIẾU NHẬN XÉT, ĐÁNH GIÁ SÁNG KIẾN KINH NGHIỆM
Năm học: .....................................
–––––––––––––––––
Tên sáng kiến kinh nghiệm: ..............................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Họ và tên tác giả: ................................................................ Chức vụ: .............................................
Đơn vị: ..............................................................................................................................................
Lĩnh vực: (Đánh dấu X vào các ô tương ứng, ghi rõ tên bộ môn hoặc lĩnh vực khác)
- Quản lý giáo dục 	1	- Phương pháp dạy học bộ môn: ............................... 1
- Phương pháp giáo dục 	1	- Lĩnh vực khác: ........................................................ 1
Sáng kiến kinh nghiệm đã được triển khai áp dụng: Tại đơn vị 1 Trong Ngành 1
Tính mới (Đánh dấu X vào 1 trong 3 ô dưới đây)
Đề ra giải pháp thay thế hoàn toàn mới, bảo đảm tính khoa học, đúng đắn	1
Đề ra giải pháp thay thế một phần giải pháp đã có, bảo đảm tính khoa học, đúng đắn	1
Giải pháp mới gần đây đã áp dụng ở đơn vị khác nhưng chưa từng áp dụng ở đơn vị mình, nay tác giả tổ chức thực hiện và có hiệu quả cho đơn vị 	1
Hiệu quả (Đánh dấu X vào 1 trong 5 ô dưới đây)
Giải pháp thay thế hoàn toàn mới, đã được thực hiện trong toàn ngành có hiệu quả cao 1
Giải pháp thay thế một phần giải pháp đã có, đã được thực hiện trong toàn ngành có hiệu quả cao 1
Giải pháp thay thế hoàn toàn mới, đã được thực hiện tại đơn vị có hiệu quả cao 1
Giải pháp thay thế một phần giải pháp đã có, đã được thực hiện tại đơn vị có hiệu quả 1
Giải pháp mới gần đây đã áp dụng ở đơn vị khác nhưng chưa từng áp dụng ở đơn vị mình, nay tác giả tổ chức thực hiện và có hiệu quả cho đơn vị 	1
Khả năng áp dụng (Đánh dấu X vào 1 trong 3 ô mỗi dòng dưới đây)
- Cung cấp được các luận cứ khoa học cho việc hoạch định đường lối, chính sách: 	
Trong Tổ/Phòng/Ban 1 Trong cơ quan, đơn vị, cơ sở GD&ĐT 1	 Trong ngành 1
- Đưa ra các giải pháp khuyến nghị có khả năng ứng dụng thực tiễn, dễ thực hiện và dễ đi vào cuộc sống: 	Trong Tổ/Phòng/Ban 1	Trong cơ quan, đơn vị, cơ sở GD&ĐT 1	Trong ngành 1
- Đã được áp dụng trong thực tế đạt hiệu quả hoặc có khả năng áp dụng đạt hiệu quả trong phạm vi rộng: 	Trong Tổ/Phòng/Ban 1	Trong cơ quan, đơn vị, cơ sở GD&ĐT 1	Trong ngành 1
Xếp loại chung: Xuất sắc 1	Khá 1	Đạt 1	Không xếp loại	1
Cá nhân viết sáng kiến kinh nghiệm cam kết và chịu trách nhiệm không sao chép tài liệu của người khác hoặc sao chép lại nội dung sáng kiến kinh nghiệm cũ của mình.
Tổ trưởng và Thủ trưởng đơn vị xác nhận đã kiểm tra và ghi nhận sáng kiến kinh nghiệm này đã được tổ chức thực hiện tại đơn vị, được Hội đồng chuyên môn trường xem xét, đánh giá; tác giả không sao chép tài liệu của người khác hoặc sao chép lại nội dung sáng kiến kinh nghiệm cũ của chính tác giả.
Phiếu này được đánh dấu X đầy đủ các ô tương ứng, có ký tên xác nhận của tác giả và người có thẩm quyền, đóng dấu của đơn vị và đóng kèm vào cuối mỗi bản sáng kiến kinh nghiệm.
NGƯỜI THỰC HIỆN SKKN
(Ký tên và ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA TỔ CHUYÊN MÔN
(Ký tên và ghi rõ họ tên)
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký tên, ghi rõ
họ tên và đóng dấu)
Lưu ý:
Mẫu này chỉ áp dụng cho các báo cáo sáng kiến, cải tiến của các cá nhân đề nghị xét công nhận danh hiệu Chiến sĩ thi đua và áp dụng cho sáng kiến kinh nghiệm của giáo viên trong Hội thi giáo viên dạy dạy giỏi cấp trường, cấp huyện, cấp tỉnh của các cấp học mầm non, phổ thông, giáo dục thường xuyên và giáo dục nghề nghiệp; không áp dụng cho báo cáo đề tài nghiên cứu khoa học hoặc báo cáo đề tài nghiên cứu khoa học sư phạm ứng dụng.
Trong sáng kiến kinh nghiệm phải trình bày đầy đủ và thể hiện rõ 03 yêu cầu: tính mới, hiệu quả và khả năng áp dụng như Quy định thẩm định, đánh giá, công nhận sáng kiến, cải tiến kỹ thuật, giải pháp công tác, áp dụng công nghệ mới, đồ dùng, đồ chơi trong Giáo dục và Đào tạo và báo cáo nghiên cứu khoa học sư phạm ứng dụng do Sở GD&ĐT tỉnh Đồng Nai ban hành.
Sáng kiến kinh nghiệm soạn thảo trên máy vi tính và in ra giấy khổ A4; quy định canh lề: Trên 2,0 cm, dưới 1,5 cm, phải 3,0 cm, trái 1,5 cm; Font chữ Việt Nam UNICODE (Times New Roman); size chữ 14pt; giãn cách dòng đơn (single); giãn cách đoạn trên hoặc dưới 6pt.
Tất cả biểu mẫu đóng thành tập theo thứ tự: Bìa (BM01-Bia SKKK), Lý lịch khoa học (BM02-LLKHSKKN), Thuyết minh đề tài (BM03-TMSKKN), Phiếu nhận xét, đánh giá của đơn vị (BM04-NXĐGSKKN).
Các sản phẩm gửi kèm sáng kiến kinh nghiệm (chưa được thể hiện trong bản in sáng kiến kinh nghiệm) như đĩa CD hoặc DVD (không nhận đĩa mềm), phim ảnh đóng gói trong 01 phong bì bên ngoài có dán nhãn theo mẫu (BM 01-Bia SKKN), các mô hình gửi kèm sáng kiến kinh nghiệm phải được đóng thùng bên ngoài có dán nhãn theo mẫu (BM 01-Bia SKKN).
Toàn bộ các file soạn thảo, các file sản phẩm sử dụng phần mềm tin học, phim ảnh phải được đóng gói chung vào 01 Thư mục (Folder) gửi nhà trường để chuyển cho Hội đồng Khoa học Sở GD&ĐT.
Phụ lục 3: Mẫu biên bản họp xét đánh giá SKKN
Tên đơn vị 
Tổ 
––––––––––––––––
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
––––––––––––––––––––––––––––––––––
 , ngày tháng năm 
BIÊN BẢN
Họp xét duyệt, đánh giá sáng kiến kinh nghiệm năm học .
Tổ (Phòng, Ban, Khoa) ..
––––––––––––––––––––––––––––
THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM
.
THÀNH PHẦN
.
.
.
.
CHỦ TỌA
.
THƯ KÝ
.
NỘI DUNG CUỘC HỌP
Chủ tọa cuộc họp thông qua Chương trình cuộc họp; thông qua Quy định thẩm định, đánh giá, công nhận sáng kiến kinh nghiệm; thông qua danh sách cá nhân và tên sáng kiến kinh nghiệm được đưa ra thẩm định.
Nội dung xét duyệt sáng kiến kinh nghiệm môn/lĩnh vực ..... của .. với tên đề tài ....................... .
Tính mới: (Đánh dấu X vào 01 trong 04 ô có mức độ giải pháp thay thế đạt được dưới đây)
Chỉ lập lại, sao chép từ các giải pháp đã có	1
Chỉ thay thế một phần giải pháp đã có với mức độ trung bình hoặc lần đầu áp dụng giải pháp đã có tại đơn vị và đã khắc phục được hạn chế trong thực tế của đơn vị	1
Chỉ thay thế một phần giải pháp đã có với mức độ khá	1
Chỉ thay thế một phần giải pháp đã có với mức độ tốt hoặc giải pháp thay thế hoàn toàn mới so với giải pháp đã có 	1
Hiệu quả: (Đánh dấu X vào 01 trong 05 ô có mức độ giải pháp thay thế đạt được dưới đây)
Không có minh chứng thực tế để thấy được hiệu quả giải pháp của tác giả thay thế giải pháp đã có hoặc là giải pháp đã có trong thời gian gần đây lần đầu tiên được áp dụng tại đơn vị	1
Có minh chứng thực tế để thấy được hiệu quả giải pháp của tác giả thay thế một phần giải pháp đã có tại đơn vị hoặc là giải pháp đã có trong thời gian gần đây lần đầu tiên được áp dụng tại đơn vị	1
Có minh chứng thực tế để thấy được hiệu quả giải pháp của tác giả thay thế hoàn toàn mới giải pháp đã có tại đơn vị	1
Có minh chứng thực tế để thấy được hiệu quả giải pháp của tác giả thay thế một phần giải pháp đã có trong toàn ngành; được các Hội đồng chuyên môn Phòng hoặc Sở Giáo dục và Đào tạo đánh giá công nhận	1
Có minh chứng thực tế để thấy được hiệu quả giải pháp của tác giả thay thế hoàn toàn mới giải pháp đã có trong toàn ngành; được các Hội đồng chuyên môn Phòng hoặc Sở Giáo dục và Đào tạo đánh giá công nhận	1
Khả năng áp dụng: (Đánh dấu X vào 01 trong 03 ô ở mỗi yêu cầu giải pháp thay thế đạt được dưới đây)
Cung cấp được các luận cứ khoa học cho việc hoạch định đường lối, chính sách: 	
Trong Tổ/Phòng/Ban 1 Trong cơ quan, đơn vị, cơ sở GD&ĐT 1 Trong ngành 1
Đưa ra các giải pháp khuyến nghị có khả năng ứng dụng thực tiễn, dễ thực hiện và dễ đi vào cuộc sống:
Trong Tổ/Phòng/Ban 1 Trong cơ quan, đơn vị, cơ sở GD&ĐT 1 Trong ngành 1
Đã được áp dụng trong thực tế đạt hiệu quả hoặc có khả năng áp dụng đạt hiệu quả trong phạm vi rộng:
Trong Tổ/Phòng/Ban 1 Trong cơ quan, đơn vị, cơ sở GD&ĐT 1 Trong ngành 1
Nhận xét về hình thức, bố cục, diễn đạt sáng kiến kinh nghiệm (trong đó, xác định rõ tác giả có tổ chức thực hiện qua thực tế tại đơn vị theo quy trình quy định hay không)
.
.
đ) Tình trạng sử dụng sao chép tài liệu, giải pháp của người khác không cước chú nguồn tài liệu, hoặc sử dụng, sao chép lại SKKN cũ của chính tác giả
	Không sao chép 1 	Sao chép hoàn toàn 1	
Sao chép một phần lớn 1 	Sao chép một phần nhỏ 1
Kết quả đánh giá
- Xếp loại chung: Xuất sắc 1	Khá 1 	Đạt 1 	Không xếp loại 1
Đề nghị gửi Hội đồng cấp trên thẩm định 1
Không đề nghị gửi Hội đồng cấp trên thẩm định 1
Nội dung xét duyệt sáng kiến kinh nghiệm môn/lĩnh vực ..... của .. với tên đề tài ....................... .
Tính mới: (Đánh dấu X vào 01 trong 04 ô có mức độ giải pháp thay thế đạt được dưới đây)
Chỉ lập lại, sao chép từ các giải pháp đã có	1
Chỉ thay thế một phần giải pháp đã có với mức độ trung bình hoặc lần đầu áp dụng giải pháp mới đã có trong thời gian gần đây tại đơn vị và đã khắc phục được hạn chế trong thực tế của đơn vị	1
Chỉ thay thế một phần giải pháp đã có với mức độ khá	1
Chỉ thay thế một phần giải pháp đã có với mức độ tốt hoặc giải pháp thay thế hoàn toàn mới so với giải pháp đã có 	1
Hiệu quả: (Đánh dấu X vào 01 trong 05 ô có mức độ giải pháp thay thế đạt được dưới đây)
Không có minh chứng thực tế để thấy được hiệu quả giải pháp của tác giả thay thế giải pháp đã có hoặc là giải pháp đã có lần đầu tiên được áp dụng tại đơn vị	1
Có minh chứng thực tế để thấy được hiệu quả giải pháp của tác giả thay thế một phần giải pháp đã có tại đơn vị hoặc là giải pháp đã có lần đầu tiên được áp dụng tại đơn vị	1
Có minh chứng thực tế để thấy được hiệu quả giải pháp của tác giả thay thế hoàn toàn mới giải pháp đã có tại đơn vị	1
Có minh chứng thực tế để thấy được hiệu quả giải pháp của tác giả thay thế một phần giải pháp đã có trong toàn ngành; được các Hội đồng chuyên môn Phòng hoặc Sở Giáo dục và Đào tạo đánh giá công nhận	1
Có minh chứng thực tế để thấy được hiệu quả giải pháp của tác giả thay thế hoàn toàn mới giải pháp đã có trong toàn ngành; được các Hội đồng chuyên môn Phòng hoặc Sở Giáo dục và Đào tạo đánh giá công nhận	1
Khả năng áp dụng: (Đánh dấu X vào 01 trong 03 ô ở mỗi yêu cầu giải pháp thay thế đạt được dưới đây)
Cung cấp được các luận cứ khoa học cho việc hoạch định đường lối, chính sách: 	
Trong Tổ/Phòng/Ban 1 Trong cơ quan, đơn vị, cơ sở GD&ĐT 1 Trong ngành 1
Đưa ra các giải pháp khuyến nghị có khả năng ứng dụng thực tiễn, dễ thực hiện và dễ đi vào cuộc sống:
Trong Tổ/Phòng/Ban 1 Trong cơ quan, đơn vị, cơ sở GD&ĐT 1 Trong ngành 1
Đã được áp dụng trong thực tế đạt hiệu quả hoặc có khả năng áp dụng đạt hiệu quả trong phạm vi rộng:
Trong Tổ/Phòng/Ban 1 Trong cơ quan, đơn vị, cơ sở GD&ĐT 1 Trong ngành 1
Nhận xét về hình thức, bố cục, diễn đạt sáng kiến kinh nghiệm (trong đó, xác định rõ tác giả có tổ chức thực hiện qua thực tế tại đơn vị theo quy trình quy định hay không)
.
.
đ) Tình trạng sử dụng sao chép tài liệu, giải pháp của người khác không cước chú nguồn tài liệu, hoặc sử dụng, sao chép lại SKKN cũ của chính tác giả
	Không sao chép 1 	Sao chép hoàn toàn 1	
Sao chép một phần lớn 1 	Sao chép một phần nhỏ 1
Kết quả đánh giá
- Xếp loại chung: Xuất sắc 1	Khá 1 	Đạt 1 	Không xếp loại 1
Đề nghị gửi Hội đồng cấp trên thẩm định 1
Không đề nghị gửi Hội đồng cấp trên thẩm định 1
KẾT LUẬN CỦA CHỦ TỌA CUỘC HỌP
Chủ tọa nhận xét chung về tình hình tổ chức nghiên cứu, báo cáo, đánh giá xếp loại sáng kiến kinh nghiệm của Tổ, Phòng, Ban trong năm học
.
Chủ tọa thông qua danh sách đề nghị các cá nhân có sáng kiến kinh nghiệm gửi Hồi đồng cấp trên thẩm định, công nhận
.
Thư ký thông qua biên bản cuộc họp.
Biên bản kết thúc lúc  giờ , ngày ..
Biên bản lập thành 03 bản (01 bản lưu ở Tổ, Phòng, Ban; 01 bản gửi Hội đồng cơ quan; 01 bản gửi Hội đồng cấp trên)./.
THƯ KÝ
(Ký tên và ghi rõ họ, tên)
CHỦ TỌA
(Ký tên và ghi rõ họ, tên)
XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ghi rõ chức vụ, ký tên, họ và tên, đóng dấu đơn vị)